Abrechnungshinweise aus Liebold/Raft/Wissing

GOZ-Kommentar

3.3 Prothesen aus Nylon

Sunflex- bzw. Valplast-Prothesen werden aus thermoplastischem Nylonmaterial, bei denen keine Metallklammern sondern gingivafarbene Klammern verwendet werden, hergestellt. Es handelt sich somit um eine neue Behandlungsmethode.

Neue Behandlungsmethoden dürfen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 hierzu entsprechende Empfehlungen abgegeben hat.

Dies ist jedoch bisher nicht erfolgt.

 

Damit sind Nylonprothesen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht geregelt. Die Krankenkasse kann jedoch im Rahmen einer leistungsrechtlichen Einzelfall-Entscheidung einen Zuschuss festsetzen. Hierfür ist eine eindeutige Bezeichnung des zu verwendenden Materials auf dem Heil- und Kostenplan im Feld „Bemerkungen“ im Rahmen der Zuschussbewilligung erforderlich.

Die Berechnung erfolgt auf Basis der GOZ im Rahmen einer freien Vereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ.

 

Es zeichnet sich in neuerer Zeit eine Tendenz ab, dass die Krankenkassen auch bei der Verwendung von Nylonmaterial bei einer Interimsprothese (Befundklasse 5) diese Versorgungsform bezuschussen bzw. genehmigen. Ist ein derartiger HKP von der Krankenkasse genehmigt, so lassen die KZVen in aller Regel die Abrechnung zu.

 

Die länderspezifischen Regelungen sind zu beachten.


GOZ-Kommentar

3.4 Prothesen aus PEEK

PEEK-Prothesen werden aus einem thermoplastischen Kunststoff (Polyetheretherketon) hergestellt. Diese Prothesen haben keine Metallanteile, stellen also keine Modellgussprothesen dar, da PEEK das Metall ersetzt. Korrosionsfreiheit und das Fehlen von Restmonomeren stellen den Reiz dieses neuen Materials dar, für das es aber außer Einzelfallkasuistiken keine Studien gibt. Dem gegenüber stehen ungeklärte Fragen z. B. der Materialhaltbarkeit unter intraoralen Bedingungen, der Bearbeitung und des Handlings bei Reparaturen. Der Einsatz hat noch Versuchscharakter.

Es handelt sich somit um eine neue Behandlungsmethode. Neue Behandlungsmethoden dürfen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsamer Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 hierzu entsprechende Empfehlungen abgegeben hat. Dies ist im Falle der PEEK-Prothesen jedoch bisher nicht erfolgt.

 

Damit sind PEEK-Prothesen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht geregelt. Die Krankenkasse kann jedoch im Rahmen einer leistungsrechtlichen Einzelfall-Entscheidung einen Zuschuss festsetzen. Hierfür ist eine eindeutige Bezeichnung des zu verwendenden Materials auf dem Heil- und Kostenplan im Feld „Bemerkungen“ im Rahmen der Zuschussbewilligung erforderlich.

Die Berechnung erfolgt auf Basis der GOZ im Rahmen einer freien Vereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ.

Ggf. sind länderspezifische Regelungen zu beachten.